Załącznik nr 5
do Zarządzenia Nr 0151-1690/V/2010
Prezydenta Miasta Jeleniej Góry 
z dnia 29.09.2010 r.

Rozliczenie (częściowe/końcowe)*

z realizacji zadania publicznego finansowanego ze środków budżetu miasta Jeleniej Góry.

Nazwa zadania: ……………..………………………………………………………………….
Termin realizacji zadania: ………………………………………………………………………

I.	Informacje ogólne
1.	W jakim stopniu zakładane cele zadania zostały zrealizowane:

2.	Opis wykonania zadania:

3.	Informacje o adresatach zadania (np. ilość uczestników, wiek, płeć, status materialny 
i inne):

4.	Wymierne efekty realizacji zadania:

5.	Rola partnerów przy realizacji zadania:

II.	Rozliczenie z wykonania wydatków
1.	Całkowity koszt zadania w okresie rozliczeniowym (w zł) .……………………..…….,
w tym:
- wysokość środków wnioskowanych ………….…………………………………………..,
- wysokość środków własnych . ……………………………………………………………,

1.	
2.	Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów
        								w zł

§

	

Rodzaj kosztów

	
Całość zadania

	
Poprzednie okresy sprawozdawcze
(narastająco)

Bieżący okres sprawozdawczy

		

koszt
całkowity
	z tego	

koszt
całkowity	z tego

koszt
całkowity
	z tego

z dotacji	 
ze środków własnych
		 
z dotacji	 
ze środków własnych		 
z dotacji	
 ze środków własnych	

											
Ogółem

3.	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania

	Całość zadania
	Poprzednie okresy
sprawozdawcze
(narastająco)
	Bieżący okres
Sprawozdawczy – w przypadku sprawozdania końcowego – za okres realizacji zadania

	zł
	%
	zł
	%
	zł
	%
	 
Koszty pokryte ze środków budżetu miasta Jeleniej Góry

	

	
	 
Koszty pokryte ze środków własnych, 
w tym:

- z opłat i wpłat adresatów zadania

- z innych źródeł

	

	

Ogółem:

	100%
	
	100%
	
	100%

4.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji zadania:

5.	Zestawienie dokumentów księgowych (faktur):
Lp.

	Nr
pozycji
kosztorysu

	Nr dokumentu
księgowego

	Data dowodu księgowego

	Nazwa wydatku

	Kwota

	Z tego ze
środków
pochodzących
z budżetu
 miasta Jeleniej Góry

	

	

	

Razem			

6.	Podsumowanie realizacji budżetu:
Lp.	Nazwa	Kwota	
1.	Wysokość środków przyznanych na realizację zadania		
2.	Wysokość dotychczas przekazanych środków (łącznie)		
3.	Wysokość dotychczas poniesionych wydatków (łącznie)		

7.	Dodatkowe informacje:

8.	Oświadczenie:
Oświadczam/my, że:
1)	Od daty rozpoczęcia realizacji zadania nie zmienił się status prawny podmiotu,
2)	wszystkie podane w rozliczeniu informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym,
3)	zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki uzyskane z budżetu miasta Jeleniej Góry zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy Prawo zamówień publicznych.

………………………………. 			…………………………………
(miejscowość, data)					(pieczęć )				

…………………………………………………………………………………………...
(podpis/y osoby lub osób upoważnionych do składania oświadczeń w imieniu wnioskodawcy)

Załączniki:
1.	……………………………………………………………………………….
2.	……………………………………………………………………………….
3.	……………………………………………………………………………….
4.	……………………………………………………………………………….

Poświadczenie złożenia wniosku:

Adnotacje urzędowe:

* niepotrzebne skreślić

PREZYDENT MIASTA
Jeleniej Góry
  Marek Obrebalski