Załącznik nr 1
do zarządzenia Nr 0151-1690/V/2010
Prezydenta Miasta Jeleniej Góry 
z dnia 29.09.2010r.

WNIOSEK

o przyznanie środków finansowych z budżetu miasta Jeleniej Góry na realizację zadania publicznego przez jednostki organizacyjne miasta Jeleniej Góry ora inne jednostki działające  w sektorze finansów publicznych 

I.	Wnioskodawca
1.	Nazwa …………………………………………………………………………...….,
2.	Forma prawna ……………………………………………………………...………,
3.	Numer w KRS lub w innym rejestrze ……………………………………………...,
4.	Data  wpisu, rejestracji lub utworzenia …………………………………………….,
5.	NIP ………………………………..Regon…………………………………………,
6.	Adres………………………………………………………………..………………,
………………………………………………………………………………………,
7.	Telefon………..…………………………., fax…………………………………….,
e-mail ……………………………………., www…………………………………., 
8.	Nazwa banku i numer rachunku ……………………………….................................
………………………………………………………………………………………,
9.	Nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska osób upoważnionych 
do reprezentowania i podejmowania zobowiązań finansowych, zawierania umów w imieniu wnioskodawcy: 
1)	…………………………………………………….……………………..……..,
2)	…………………………………………………………………………….……,
3)	………………………………………………………………………….………,
10.	Nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
11.	Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku:
- imię i nazwisko …………………………………………………………………,
- telefon kontaktowy ………………………………………………………… . 
12.	Przedmiot działalności statutowej …………………………......................................
………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….
II.	Opis zadania:
1.	Nazwa zadania:

2.	Miejsce wykonywania zadania:

3.	Okres realizacji zadania:
- data rozpoczęcia……………………………………………………….………………….
- data zakończenia…………………………………………………………………………. 
4.	Cel Zadania:

5.	Harmonogram planowanych działań:

6.	Liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania:

7.	Zakładane efekty realizacji zadania:

III.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania:
1.	Całkowity koszt zadania ……………………………………………………………….,
w tym:
- wysokość wnioskowanych środków ………….…………………………………………..,
- wysokość własnych środków ……………………………………………………………..,
2.	Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
Lp.	Rodzaj kosztów	Ilość jednostek	Rodzaj miary	Paragraf 
z którego jest ponoszony wydatek	Koszt całkowity	w tym:	
						Wnioskowane środki	Środki własne	
								
Ogółem								

3.	Kosztorys ze względu na źródło finansowania:
Lp.	Źródło finansowania	Kwota w zł	Procentowy wskaźnik udziału	
1.	Wnioskowana kwota			
2.	Środki własne			
3.	Opłaty i wpłaty adresatów zadania			
4.	Inne wpłaty			
5.	Ogółem		100%	

4.	Informacje dodatkowe mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

5.	Informacja o pozyskanej pomocy rzeczowej od sponsorów:

6.	Rzeczowy wkład w realizację zadania:

IV.	Inne informacje dotyczące zadania.
1.	Partnerzy biorący udział w realizacji zadania:

2.	Zasoby kadrowe wykorzystane do realizacji zadania:

3.	Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań o podobnym charakterze:

4.	Informacja o przewidywanym wykorzystaniu przy realizacji zadania podwykonawców:
- nazwa i rodzaj podwykonawcy ……………………………………………………….,
- zakres wykonywanego zadania ……………………………………………………….,
5.	Pozostałe informacje mogące mieć wpływ na ocenę wniosku:

6.	Oświadczenie:
Oświadczam/my, że:
1)	wnioskowane zadanie mieści się w całości w zakresie działalności statutowej,
2)	wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym.

………………………………. 			…………………………………
(miejscowość, data)					(pieczęć wnioskodawcy)				

…………………………………………………………………………………………...
(podpis/y osoby lub osób upoważnionych do składania oświadczeń w imieniu wnioskodawcy)

Załączniki:
1.	……………………………………………………………………………….
2.	……………………………………………………………………………….
3.	……………………………………………………………………………….
4.	……………………………………………………………………………….

Poświadczenie złożenia wniosku:

Adnotacje urzędowe:

PREZYDENT MIASTA
Jeleniej Góry
  Marek Obrebalski