Aktualny na dzień 01.04.2014 r.

Projekt jest dofinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Programu
 Operacyjnego Współpracy Transgranicznej Polska – Saksonia 2007-2013

Załącznik nr 3

WYKAZ OSÓB 
odpowiedzialnych za świadczenie usług,  które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia

Zadanie:	Opracowanie dokumentacji projektowej przebudowy ulicy Wojska Polskiego 
w Jeleniej Górze”

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego 	IZP-Z.271.32.2014	
1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Jelenia Góra, Pl. Ratuszowy 58, 58-500 Jelenia Góra, Polska

2. WYKONAWCA:
L.p.	Nazwa Wykonawcy	Adres Wykonawcy	

		

		

OŚWIADCZAM, ŻE:
przy wykonaniu zamówienia uczestniczyć będą następujące osoby: 
zgodnie z wymogiem określonym w pkt 9.1.4 – Tom I SIWZ

l.p.	Funkcja/Zakres wykonywanych czynności 
w ramach niniejszego zamówienia	Kwalifikacje zawodowe (uprawnienia -
podstawa wydania)	Podstawa dysponowania
 tymi osobami
(Umowa o pracę, umowa zlecenie …)
Pkt. 9.2.2.SIWZ	
1	Osoba posiadająca uprawnienia 
w specjalności drogowej - bez ograniczeń

Imię i nazwisko ………………………………			
2	Osoba posiadająca uprawnienia 
w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych 

Imię i nazwisko ………………………………			
3	Osoba  posiadająca uprawnienia 
w specjalności elektrycznej instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych

Imię i nazwisko ………………………………			
4	Osoba  posiadająca uprawnienia 
w specjalności architektonicznej 
– bez ograniczeń

Imię i nazwisko ………………………………			
Wykonawca może wnioskować o dokonanie zmiany osoby posiadającej stosowne uprawnienia 
w następujących przypadkach:
a)	śmierci, choroby lub innego zdarzenia losowego uniemożliwiającego pełnienie funkcji,
b)	nie wywiązywania się tej osoby z obowiązków wynikających z umowy,

Zamawiający ma prawo żądać od Wykonawcy zmiany konkretnej osoby spośród personelu kluczowego, 
jeśli uzna, że nie spełnia ona w sposób należyty obowiązków wynikających z umowy
Wykonawca w wyżej wymienionych przypadkach zastąpi tę osobę, osobą legitymującą się co najmniej  kwalifikacjami, o których mowa w pkt. 9.1.4. Tom I SIWZ.

.......................... dnia ....................			............................................................................
podpisy i pieczęcie osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy