BIP Urząd Miasta Jelenia Góra

Czesław Wandzel 21.12.2011 10:41 wersja do wydruku

WNIOSEK O WYDANIE KARTY PARKINGOWEJ DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

W związku ze spełnianiem przeze mnie przesłanek określonych w art. 8 pkt 5 ustawy
z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908), zwracam się z prośbą o wydanie karty parkingowej dla osoby niepełnosprawnej.

Jelenia Góra, ……………………..

Imię i Nazwisko………………………………………………………...…………

Data i miejsce urodzenia………………………………………………………….

Seria i Nr dowodu osobistego (paszportu)………………………………………..

PESEL…………………………………………………………………………….

Adres zameldowania……………………………………………………………...

Adres zamieszkania………………………………………………………………

……………………………………………

Podpis wnioskodawcy

Do wniosku dołączam[*]:

1. kserokopię orzeczenia organu orzekającego, które potwierdza niepełnosprawność (oryginał do wglądu),

2. dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej dla osoby niepełnosprawnej na kwotę 25,00 zł (Możliwość zapłaty w kasie Urzędu Miasta przy ul. Sudeckiej 29, lub przy ul. Plac Ratuszowy 58. Przy wpłacie na konto Miasta Jelenia Góra należy wpisać nr konta 98 1160 2202 0000 0000 6011 5566 w treści przelewu wpisując dane osobowe wraz z adnotacją: za kartę parkingową dla osoby niepełnosprawnej. Wydruk komputerowy przelewu należy dołączyć do wniosku)

3. 1 szt. zdjęcia o wymiarach 3,5X4,5cm,

4. dowód osobisty do wglądu.

*W przypadku gdy osoba niepełnosprawna jest niepełnoletnia dane we wniosku powinny dotyczyć osoby niepełnosprawnej, natomiast wniosek podpisuje osoba będąca pełnoprawnym opiekunem osoby niepełnosprawnej. Poza wyżej wymienionymi dokumentami należy złożyć również:

kserokopię aktu urodzenia osoby niepełnosprawnej (oryginał do wglądu),
kserokopię dowodu osobistego pełnoprawnego opiekuna osoby niepełnosprawnej (oryginał do wglądu).

*Jeżeli karta dla osoby niepełnosprawnej będzie odbierana przez inną osobę, ta w celu odbioru karty, winna złożyć w Miejskim Zarządzie Dróg i Mostów upoważnienie od osoby niepełnosprawnej lub inne pełnomocnictwo

*Miejski Zarząd Dróg i Mostów ul. Ptasia 2a, 58-500 Jelenia Góra wydaje karty parkingowe dla osób niepełnosprawnych zameldowanych w Mieście Jelenia Góra.

Powrót